Medizinischer Dienst der Krankenkassen - Vom Antrag bis zur Pflegegeldzahlung

Jeden kann es irgendwann durch Alter oder Krankheit treffen, dass der Alltag nicht mehr allein zu meistern ist. In diesen Fällen besteht Anspruch auf Leistungen aus der Pflegekasse. Für den Antrag auf Pflegestufen gibt es keine Formvorschriften, grundsätzlich wäre dieser also auch telefonisch möglich. Man muss sich an die der Krankenversicherung angegliederte Pflegekasse wenden.

Medizinischer Dienst der Krankenkasse - Einsatz im Auftrag der Pflegekasse

Der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkasse) fungiert als Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen. Er beauftragt meist Pflegefachkräfte mit der Erstellung der Gutachten. Bei einem vereinbarten Besuch im Wohnumfeld wird ermittelt, wieviel Hilfe in der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung, Mobilität) erforderlich ist. Für jede Hilfeleistung gibt es eine Zeitvorgabe. Außerdem werden die hauswirtschaftliche Versorgung sowie die Alltagskompetenz eingeschätzt.

Ob der Betroffene allein stehen bzw. gehen kann, ob er Medikamente selbständig einnimmt. Fragen wie Inkontinenz oder erschwerende Voraussetzungen, z. B. Übergewicht, werden geklärt. Der Pflegebedürftige sollte nicht aus falscher Scham seine Probleme herunterspielen. Angehörige können die Begutachtung mit vorbereiten, indem sie die Art und den Zeitaufwand der Pflegetätigkeiten aufzeichnen.

Krankenberichte der behandelnden Ärzte sowie Gutachten von Rehabilitationseinrichtungen spielen ebenfalls eine wichtige Rolle bei der Beurteilung, ob Pflegestufen bewilligt werden. Hilft bereits ein Pflegedienst bei der Versorgung, sind auch dessen Dokumentationen einzubeziehen.

Gutachter des MDK spricht mit Angehörigen und Pflegedienst 

In jedem Fall bespricht der Gutachter des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkasse) mit den Angehörigen und dem Pflegedienst alle Details. Dabei sollte man durchaus darstellen, wenn die zu pflegende Person zwar vielleicht allein essen kann, aber immer wieder dazu ermuntert werden muss.

Körperliche Defizite, wie Sehstörungen, Hörprobleme oder Lähmungen sollten erfasst werden. Durch Addition der Hilfestellungen ergibt sich der Gesamtaufwand. Der Gutachter des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkasse) erfasst Angaben zur Wohnung und kann möglicherweise Vorschläge zur Gesamtverbesserung der Pflegesituation unterbreiten. Er muss feststellen, für welchen Zeitraum, in welcher Art und welchem Umfang voraussichtlich eine Pflege erforderlich sein wird. Auch ob die Pflege im häuslichen Bereich gewährleistet werden kann, gilt es herauszufinden.

Medizinischer Dienst der Krankenkasse - Stellungnahme ist Voraussetzung für Einschätzung der Pflegebedürftigkeit

Das aus dem Besuch resultierende Gutachten hat der Mitarbeiter der Pflegekasse vorzulegen. Daraus ergeben sich die weiteren Schritte. Je nach Schwere der Pflegebedürftigkeit kann eine Einordnung in die Pflegestufen 1, 2 oder 3 erfolgen. Bei eingeschränkter Alltagskompetenz durch Demenz oder psychische Erkrankungen ist auch mit der sogenannten Pflegestufe 0 die Zahlung eines Betreuungsgeldes möglich. Für die abschließende Feststellung ist eine Frist von 5 Wochen (in Einzelfällen kürzer) vorgegeben.

Pflegestufen

Bei der Pflegestufe I ist es erforderlich, dass der Pflegebedarf täglich mindestens 90 Minuten, davon mindestens 45 Minuten Grundpflege, beträgt. Man spricht hier von erheblicher Pflegebedürftigkeit.

Für die Einstufung in Pflegestufe 2(Schwerpflegebedürftigkeit)ist ein durchschnittlicher Hilfebedarf von 180 Minuten täglich (mehr als 120 Minuten Grundpflege) Voraussetzung. Außerdem ist mehrmals wöchentlich Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung zu leisten.

Die Pflegestufe 3 (Schwerstpflegebedürftigkeit) wird festgelegt, wenn rund um die Uhr Hilfe bei der Grundpflege, mehrfach wöchentlich bei der hauswirtschaftlichen Versorgung, insgesamt ca. 300 Minuten täglich, davon 240 Minuten in der Grundpflege, geleistet wird.

Der Gutachter des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkasse) kann auch zu dem Ergebnis kommen, dass der Antrag auf eine der Pflegestufen abgelehnt werden muss. Gegen diese Entscheidung ist der Einspruch möglich. Hilfe finden Angehörige bei Pflegestützpunkten, die es in etlichen Bundesländern gibt. Auch Sozialverbände sind gute Ansprechpartner, wenn es um Pflegestufen geht.

Zahlungen nach erfolgter Bewilligung

Die Zahlungen nach erfolgter Bewilligung erfolgen als Sachleistung (bei berufsmäßiger Pflege) oder an Privatpersonen, bei Pflege durch Angehörige. Auch kombinierte Varianten sind möglich.

Pflegegeld/ Pflege Sachleistung 

Pflegestufe 1 = 244 EUR/ 468 EUR

Pflegestufe 2 = 440 EUR/ 1.144 EUR

Pflegestufe 3 = 728 EUR/ 1.612 EUR  

Gezahltes Pflegegeld soll den Mehraufwand an Betreuung decken und den Betroffenen ein selbstbestimmtes Leben ermöglichen.

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